Учетная форма № 110/у
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 02.12.2009 № 942	
(наименование медицинской организации)			
			
(адрес, телефон)			
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи №		
“		”		20		г.	
1. Номер фельдшера по приему вызова  2. Номер станции (подстанции), отделения  

3. Номер бригады скорой медицинской помощи  

4. Время (часы, минуты):
приема вызова	передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начало транспортировки больного	прибытия в медицинскую организацию	окончания вызова	возвращения на станцию (подстанцию, отделение)	затраченное на выполнение вызова	

5. Адрес вызова:
район		город/село		
населенный пункт  

улица  

дом		корп.		кв.		комн.		
подъезд		код подъезда		этаж		
7. Кто вызвал		
№ телефона вызывающего  

8. Фельдшер, принявший вызов  

9. Фельдшер, передавший вызов  

6. Сведения о больном:
фамилия  

имя  

отчество  

возраст		лет/месяцев/дней	

Пол		м		ж	
Место работы  

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)  

10. Место регистрации больного:		житель города;		сельской местности;		приезжий;	

	другое (указать)		.	

11. Социальное положение больного:		работающий;		дошкольник;		учащийся;	

	безработный;		беженец;		временно неработающий;		пенсионер;		военнослужащий;	

	осужденный;		без определенного места жительства;		другое (указать)		.	
12. Повод к вызову:
	несчастный случай;		острое внезапное заболевание;	

	обострение хронического заболевания;	

	патология беременности;		роды;		плановая перевозка;		экстренная перевозка;	

	другое (указать)		

13. Вызов:		первичный;		повторный;		вызов на себя другой бригады;		в пути.	
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
	станция (подстанция, отделение);		по телефону;		по рации.	
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие:		транспорта;		врача;		фельдшера;		бригады соответствующего профиля;	

	другое (указать)		.	

16. Состав бригады скорой медицинской помощи:		врач;		один фельдшер;		два фельдшера;	

	санитар;		водитель.	

17. Место вызова:		улица;		квартира;		рабочее место;		общественное место;	

	медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские	
организации (нужное – подчеркнуть));
	школа;		дошкольное учреждение;		федеральная автомобильная трасса;	

	другое (указать)		.	

18. Причина несчастного случая:		криминальная;		дорожно-транспортное происшествие;	

травма:		производственная,		сельскохозяйственная,		бытовая,		спортивная;	

	отравление;		утопление;		суицид;		пожар;		другая (указать)		.	

19. Наличие клиники опьянения:		да;		нет	
20. Жалобы:  

21. Анамнез  

22. Объективны данные.
Общее состояние:		удовлетворительное;		средней степени тяжести;		тяжелое;	

	агональное;		смерть	

Поведение:		спокойное;		возбужденное;		агрессивное;		депрессивное	

Сознание:		ясное;		спутанное;		заторможенное;		отсутствует (коматозное).	

Менингеальные знаки:		есть;		нет	

Зрачки:		нормальные;		широкие;		узкие. Анизокория:		есть;		нет	

Нистагм:		есть;		нет	

Реакция на свет:		есть;		нет	

Кожные покровы:		обычные (нормальные);		бледные;		гиперемированные;	

	желтушные;		сухие	

Акроцианоз:		есть;		нет	

Мраморность:		есть;		нет	

Отеки:		есть;		нет	локализация		

Сыпь:		есть;		нет	локализация		

Дыхание:		везикулярное;		жесткое;		ослабленное;		бронхиальное;		отсутствует	

Хрипы:		нет;		сухие;		влажные	

Одышка:		инспираторная;		экспираторная;		смешанная	
Органы системы кровообращения
Тоны сердца:		ритмичные;		аритмичные;		ясные;		глухие	

Шум:		систолический;		диастолический;		трение перикарда	

Пульс:		нормальный;		ритмичный;		аритмичный;		напряженный;		слабого наполнения;	

	нитевидный;		отсутствует	
Органы пищеварения
Язык:		влажный;		сухой;		чистый;		обложен	

Живот:		мягкий;		безболезненный;		вздут;		напряжен;		болезненный;	

участвует в акте дыхания:		да;		нет	

Симптомы раздражения брюшины:		да;		нет	

Печень:		увеличена;		не увеличена	
Мочеиспускание  

Стул  

Другие симптомы  

Рабочее АД		мм. рт.ст.	АД		мм. рт.ст.	

Пульс		ударов в минуту	ЧСС		в минуту	

ЧД		в минуту	Т		оС	

Пульсоксиметрия		, глюкометрия		
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)  

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)  

23. Диагноз		код по МКБ-10		

24. Осложнения:		клиническая смерть;		шок;		кома;		сердечная астма;		эмболия;	

	отек легких;		асфиксия;		аспирация;		острое кровотечение;		коллапс;		анурия;	

	нарушение сердечного ритма;		судороги;		острая дыхательная недостаточность;	

	синдром полиорганной недостаточности;		психомоторное возбуждение;	

	суицидальный настрой;		энцефалопатия;		токсикоз,		другое (указать)		

25. Эффективность мероприятий при осложнении:
	осложнение устранено;		улучшение;		без эффекта	
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):

27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):

28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД		мм. рт.ст.	ЧСС		в минуту	

Пульс		ударов в минуту	Т		оС	

ЧД		в минуту	

пульсоксиметрия		, глюкометрия		
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)		(подпись)	
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)		(подпись)	
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
			20		г. в		часов.	
(число)		(месяц)						
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)		(подпись)	
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
	улучшение;		без эффекта;		ухудшение;	
33. Больной:
	нуждается в активном выезде через		часов;	

	подлежит активному посещению врачом поликлиники №		;	

	другое (указать)		
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
перенесен:		на носилках;		на других подручных средствах;		передвигался самостоятельно	
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
	оказана помощь, больной оставлен на месте;	

	доставлен в травматологический пункт;	

	доставлен в больницу №		, время приема больного: “		” час. “		” мин.;	
диагноз приемного отделения:  	,

подпись дежурного врача  	;

	передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи №		в “		” час.	

“		” мин.;	

	отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;	

	смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в	

“		” час. “		” мин.;	

	смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “		” час.	

“		” мин.;	
Безрезультатный выезд:
	больной не найден на месте;		отказ от помощи (от осмотра);	

	адрес не найден;		ложный вызов;	

	смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “		” час.	

“		” мин.;	

	больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;	

	больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи;	

	вызов отменен;	

	пациент практически здоров	
36. Километраж выезда  

37. Примечания  

Врач (фельдшер)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заведующий подстанцией				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ
КАРТЫ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Карта вызова СМП — документ (от лат. documentum — доказательство), подтверждающий своевременность и правильность постановки диагноза, проведенной терапии и тактики ведения больного в условиях СМП. 
Карта вызова СМП имеет 3 назначения: 
— медицинское (содержит медицинскую информацию о больном);
— юридическое (позволяет определить лицо, ответственное за выполненные или невыполненные действия в ходе лечения); 
— экономическое (подтверждает финансовые затраты на лечебно-диагностические действия). 
Все части грамотно оформленной карты вызова СМП (жалобы, анамнез, объективные данные и др.) должны быть логически связаны, должны подтверждать поставленный диагноз, соответствовать тактике и оказанной медицинской помощи. Все записи должны быть четкими, легко читаемыми, с соответствующими подписями и их расшифровкой. Возможно использование только общепринятых сокращений. В карте вызова СМП не допускается замазывание текста штрихкорректором, заклеивание бумагой, стирание ластиком, многократное обведение цифр. Единственный правильный способ исправления — зачеркивание одной линией и написание нового текста. Небрежное заполнение карты вызова создает представление о недобросовестном отношении врача (фельдшера) к своим обязанностям. Ссылки на различные трудности в работе звучат чаще всего неубедительно. 
NB! В оформлении карты вызова как документа необходимо стремиться к полноте, точности и однозначности, для этого в первую очередь необходимо быть внимательным!
Полнота описания — это указание всех факторов, значительно влияющих на суждения врача (фельдшера), диагноз, помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо только самое существенное и необходимое так, чтобы эксперт смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и врач (фельдшер), смотревший и лечивший больного. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП. Не следует писать лишнего, например, ««стул сегодня утром, однократно, оформлен, коричневый, без патологических примесей; мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая» при травме конечности или расшифровывать «сознание ясное», если от больного получены исчерпывающие жалобы и анамнез. В то же время необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра больного не выявлено. Например, больному был выставлен диагноз «ОРВИ», в карте вызова есть запись «ригидности затылочных мышц нет», которая указывает, что врач (фельдшер) думал о возможном менингите у больного и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо использовать короткие фразы, избегать лишних слов и выражений.
NB! Если врач (фельдшер) систематически не описывает карту вызова подробно, ограничиваясь минимальным описанием (многие ошибочно считают это показателем профессионализма), то через некоторое время забываются многие симптомы (их перестают проверять вообще), термины и описательные обороты. В последующем врач (фельдшер) ограничивается лишь поверхностным осмотром, перестает видеть симптоматику и правильно ее оценивать, а в сложных случаях неправильно интерпретирует клиническую картину, делает нередко грубые диагностические, тактические и лечебные ошибки!
Точность и однозначность — это отсутствие общих фраз, употребление только точных медицинских терминов и указание только тех симптомов, которые проверяли у больного. Профессионально точный, но сложный текст всегда поймет врач-специалист, в то время как простой, но профессионально неточный текст понять не сможет никто. Например, в карте больного гипертоническим кризом указано «очаговой неврологической симптоматики нет». Если у больного в ближайшие часы после вызова СМП развивается инсульт, проявляющийся правосторонним гемипарезом, то фразу «очаговой неврологической симптоматики нет» можно легко оспорить, т.к. достоверно неизвестно, что именно проверял врач (фельдшер). Если в карте вызова будет написано «сознание ясное, лицевая мускулатура симметрична, язык по средней линии, сила мышц конечностей D = S, снижения тактильной и болевой чувствительности нет», то это четко указывает на отсутствие правостороннего гемипареза в момент осмотра врача (фельдшера) СМП. 

Оформление основных разделов карты вызова СМП
Структура вызова СМП примерно соответствует структуре истории болезни и содержит следующие разделы: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные клинического обследования, клинический диагноз, неотложную помощь. 
Паспортные данные 
Обычно паспортные данные указывают из представленных больным документов и/или с его слов. Если речевой контакт с больным невозможен, а документов нет, паспортные данные могут быть написаны со слов родственников, знакомых и других источников. При этом в карте вызова необходимо указать источник этой информации. 
Жалобы 
Важно установить и выделить главные и второстепенные жалобы, а также наличие характерного для заболевания сочетания жалоб. В карте необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП, именно они являются отправной точкой для установления правильного диагноза, затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости. Важно не просто перечислить жалобы больного, но и дать их развернутую характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила; характер; локализация; распространенность; иррадиация; продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.); наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.); время появления. Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились; впервые или нет они возникли; если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев. Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики — слишком трудоемкая работа для врача (фельдшера) СМП. По мере накопления опыта и уверенности в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, который значительно облегчит и ускорит последующее клиническое обследования и постановку диагноза.
NB! Врачу (фельдшеру) СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. В связи с этим каждому врачу (фельдшеру) необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные больному и позволяющие ему дать короткие и однозначные ответы.
Анамнез болезни и анамнез жизни 
Анамнез (греч. аnamnesis — воспоминание) — совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различают два основных направления анамнеза: анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП. Нельзя подменять описания анамнеза («со слов родственников: 20 минут назад у больного в течение 3–4 минут был приступ генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, остановкой дыхания и прикусом языка, в момент приступа больной лежал на кровати») диагнозом («со слов родственников: у больного был приступ эпилепсии»), поскольку это неизбежно приведет к диагностическим ошибкам. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например, для больных ОНМК, ИМ, ГБ), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление об его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты, которые принял больной до прибытия СМП, их дозы и время приема. При инфекционном заболевании необходимо подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания. 
Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к данному заболеванию, в какойто мере объясняет общее состояние больного или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения больного. Крайне важно выяснить наличие у больного лекарственной или пищевой непереносимости или аллергии, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т.п.) и те продукты или препараты, которые ее провоцировали. В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью «Аллергических реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных веществ в прошлом не было». Остальные сведения можно описывать менее подробно.
AN! Неграмотной является распространенная запись о том, что у больного «последствия ОНМК», так как ОНМК классифицируют на преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Последствий преходящего НМК не бывает, могут быть только последствия инсульта.
Обязательно необходимо указывать источник полученной информации: со слов больного, со слов посторонних, из амбулаторной карты или выписки из стационара. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие-либо анамнестические сведения невозможно (больной без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо указать — «достоверный анамнез выяснить не удалось» и перечислить полученные сведения. Если больной отрицает наличие каких-либо хронических заболеваний и считал себя здоровым, то можно указать «до настоящего времени считал(а) себя здоровым(ой)». 
Объективное состояние (Status praesents)
Описание начинают с характеристики состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Общее состояние больного на этапе СМП чаще всего оценивают по 5 основным критериям: уровень сознания, дыхание, АД, ЧСС, температура тела. Кроме того, для оценки состояния необходимо учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова СМП (например, интенсивная боль при почечной колике; многократная рвота и/или диарея при кишечной инфекции позволяют оценить состояние больного как средней тяжести) и данных проведенных инструментальных исследований (по ЭКГ выявлены признаки ИМ, которому сопутствуют умеренный болевой синдром и стабильные показатели гемодинамики, но факт наличия у больного ИМ и, следовательно, высокого риска смерти является основанием расценить состояние больного как тяжелое).
Затем указывают уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома).
При необходимости указывают положение больного (активное, пассивное, вынужденное) и общий вид больного (конституция, оценка физического состояния). 
Обязательно описывают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (окраска, цианоз, наличие сыпи, кровоизлияний, сухость или влажность, наличие периферических отеков и др.), при выявлении указывают наличие педикулеза. 
Описание объективного исследования больного начинают с центральной нервной системы (интеллект, характер речи, наличие парезов и параличей лица, конечностей, девиации языка, при необходимости состояние слуха и зрения). 
Затем кратко (если не выявлено патологии) описывают результат объективного исследования по всем органам и системам, доступным осмотру. При выявлении патологических изменений их описывают детально!
Обязательными при описании объективного исследования являются результаты аускультации легких и сердца, пальпации живота. В описании этого раздела обычно затруднений не возникает, но следует избегать общераспространенных фраз, которые могут трактоваться как ошибочные:
 — «тоны сердца глухие», для этого необходимы веские основания (ИМ, полная блокада левой ножки пучка Гиса, эмфизема легких, перикардит, ожирение, пожилой и старческий возраст и др.), поэтому глухость тонов сердца должна быть обоснована указанием в карте вызова соответствующей патологии; 
— «в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет» у больных, которых по характеру заболевания или тяжести состояния нельзя повернуть на бок или посадить в постели для аускультации (например, при подозрении на травму позвоночника), грамотной будет запись: «в
легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются»; 
— «живот мягкий, безболезненный», у больного, находящегося в коматозном состоянии, или больного ОНМК с выраженной моторной и сенсорной афазией; 
— «край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см», у больного, находящегося в положении ортопноэ, например, при отеке легких. 

Локальный статус (Status localis)
Описывая локальные патологические изменения (раны, кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.) указывают их размер, точную локализацию относительно анатомической области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя заменять описание выявленных изменений (например, «кровоточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны является подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном случае: «резаная рана»). Ошибкой является указание для резаных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины и «ширины»), эти раны имеют только один размер — длину, которую достоверно определяют только после сопоставления краев, то, что нередко считают «шириной» на самом деле является зиянием раны, величина которого зависит от расположения повреждения. 
Кроме того, у больных с нарушением сознания в случае невозможности установить их личность нужно подробно описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отделения стационара под роспись в карте вызова СМП. 

Формулировка диагноза
Клинический диагноз (лат diagnosis — распознавание) — официальное медицинское заключение, которое устанавливается на основании клинического исследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий и госпитализации. Напомним, что жалобы, анамнез и данные объективного исследования должны являться подтверждением диагноза. 
В последние десятилетия сформировались следующие требования к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. После прочтения диагноза должна быть полностью ясна суть патологического состояния. Диагноз всегда формулируется согласно классификации, принятой для данной патологии. 
При формулировке диагноза в условиях СМП нередко дискутируются вопросы: какую нозологию ставить на первое место (например, у пострадавшего в ДТП: ушиб головного мозга или перелом костей таза), какое осложнение ставить на первое место (например, у больного ИМ: кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий), указывать ли фоновые и сопутствующие заболевания. 
Чтобы ответить на эти вопросы нужно напомнить, что при формулировке диагноза общепринятыми являются следующие разделы: основное заболевание, его осложнение, конкурирующее заболевание, фоновое заболевание, сопутствующее заболевание. 
Основное заболевание (или травма) — это заболевание (или травма), которое: 
— обусловило вызов бригады СМП;
 — является наиболее серьезным в отношении сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого направлены неотложные мероприятия; 
— либо явилось причиной смерти. 
При наличии более одного такого заболевания (или травмы) выбирают то, которое считается более тяжелым или социально значимым, а также на долю которого пришлась наибольшая часть диагностических и лечебных мероприятий либо которое имело ведущее значение в случае развития летального исхода.
Осложнение основного заболевания (или травмы) — патологический процесс, не обязательный при этом заболевании или травме, но возникший в связи с ними. При наличии нескольких осложнений они перечисляются от более тяжелых к более легким. 
Конкурирующее заболевание — это заболевание, которое одновременно с основным выявлено у больного и которое, несомненно, само могло послужить поводом для вызова СМП. Например, у больного сахарным диабетом, осложненным кетоацидозом, развился острый инфаркт миокарда без зубца Q. 
AN! Из приведенного примера видно, что достаточно сложно определить, какое заболевание является основным, а какое конкурирующим, что неизбежно приводит к трудностям госпитализации больных в малых городах России, где нередко нет единого многопрофильного стационара с мощным приемно-диагностическим отделением. 
Фоновое заболевание — это заболевание, которое причинно не связано с основным, но отягощает его течение, например ИМ и ЯГДК.
Сопутствующее заболевание — это патология, которая непосредственно не связана и не влияет на течение основного заболевания.
Таким образом, формулируя диагноз в карте вызова, врач (фельдшер) СМП должен указать основное заболевание и его осложнения, затем — конкурирующую и фоновую патологию. При этом нет необходимости перечислять в диагнозе сопутствующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.
Часто на этапе СМП возникают объективные трудности для постановки диагноза, их причинами могут являться: 
— отсутствие минимально необходимых условий для осмотра; 
— дефицит времени для полного осмотра и сбора анамнеза (чрезвычайная ситуация с большим количеством пострадавших);
— отсутствие медицинских документов, подтверждающих наличие тех или иных заболеваний; 
— трудности диагностики заболевания (атипичность и стертость клинических проявлений, редкость заболевания); 
— тяжесть состояния больного (диагностические процедуры полностью или частично были невозможны или могли ухудшить состояние больного). 
В таких случаях выявленные в последующем недостатки диагностики должны быть подвергнуты тщательному объективному анализу, до проведения которого никто не имеет права быть ни судьей, ни прокурором!
При формулировке диагноза часто приходится указывать сторону поражения, с этой целью используют слова правосторонний и левосторонний: правосторонняя почечная колика (формулировка диагноза: «почечная колика справа» является неграмотной), левосторонняя межреберная невралгия и др. 
Неграмотным является диагноз «перелом средней трети левой бедренной кости», т.к. сначала следует указать, что сломано, а потом — где сломано, например, «перелом левой бедренной кости в средней трети».

Неотложная помощь
Согласно Федеральному Закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь может оказываться больному только с его согласия. Это право больного. В случае отказа больного от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. ниже). 
Оказание медицинской помощи без согласия больного допускается в 3 случаях: 
— наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих;
— наличие у больного тяжелого психического расстройства;
 — совершение больным общественно опасного деяния.
Все экстренные медицинские мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий, при этом патогенетические мероприятия, как наиболее важные, должны быть проведены раньше, чем симптоматические. 
Поэтому в карте вызова неотложную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например, больному ОКС применены следующие препараты: нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопролол, гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте вызова будет указана иная последовательность, например ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, метопролол, ацетилсалициловая кислота, морфин, то это будет являться ошибкой, т.к. нитроглицерин, морфин, метопролол занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их последними — значит затягивать болевой синдром. 
Если по каким-то причинам не были применены препараты, указанные в стандарте медицинской помощи (например, при ОКС не применен морфин), то из карты вызова должно быть ясно, почему это было сделано (например, в анамнезе у больного бронхиальная астма). В любом случае отход в лечении от общепринятых стандартов или схем должен быть абсолютно понятен и обоснован. 
У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать их точное время. Только это позволит оценить своевременность и адекватность медицинской помощи. В противном случае правильность оказания помощи можно легко оспорить, что может иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как врачебная ошибка).
После оказания помощи указывают эффект проведенных лечебных мероприятий. Не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие больного улучшилось». Необходимо отметить, в чем заключалось это улучшение, например, у больного ОКС — «болевой синдром купирован». 
Нередко врач (фельдшер) СМП дает рекомендации больному, важно не ограничиваться в карте вызова фразой «даны рекомендации», а детально расшифровать их.
Госпитализация
Госпитализация больного — важнейший этап работы бригады СМП. 
В карте вызова необходимо указать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, отказ больного ОКС от транспортировки на носилках) указать их причины. При транспортировке тяжелобольного в стационар необходимо через оповестить приемное отделение с указанием диагноза, о чем в карте вызова сделать запись (например, «в приемное отделение сообщено о госпитализации больного с диагнозом массивная ТЭЛА»). В карте вызова необходимо указать время доставки больного в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись). 
В случае отказа больного от медицинского вмешательства и/или госпитализации отказ необходимо грамотно оформить. 
Согласно № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» существуют 2 требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: 
— в доступной форме больному должны быть разъяснены все последствия отказа; 
— отказ с указанием возможных последствий подписывается пациентом и медицинским работником. 
Поэтому, отказ может быть сформулирован так: «от предложенной госпитализации (или медицинского вмешательства) отказываюсь, мне в доступной форме объяснены возможные последствия моего отказа, в том числе вероятность летального исхода», далее следуют подписи больного или его законного представителя и медицинского работника, получившего отказ. Оптимально, если такой отказ больной напишет собственноручно. 
AN! В соответствии с приказом МЗ СР РФ №942 от 2.12.2009 г. «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» карта вызова СМП имеет утвержденные формы оформления отказа больного от медицинского вмешательства и госпитализации. В случае отказа больного от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для участкового врача) или оформить активное посещение больного для бригады СМП (желательно, чтобы активное посещение провел тот же врач или фельдшер СМП).